TJ-SP contraria STJ e diz que rol da ANS é exemplificativo e plano deve manter tratamento de criança

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Com esse entendimento, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou um pedido de uma operadora de plano de saúde para interromper o tratamento de uma criança autista, não incluído no rol de procedimentos da ANS, após o Superior Tribunal de Justiça decidir que o rol é taxativo, não exemplificativo.

Por unanimidade, o colegiado determinou que o plano de saúde siga custeando o tratamento do paciente com o chamado método ABA. Para o relator, desembargador Edson Luiz de Queiroz, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio do tratamento sob o argumento de que não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

"O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes. Assim, em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos também estarão e devem acompanhar a evolução das técnicas da medicina", afirmou.

O magistrado disse que a lista de procedimentos médicos e de remédios autorizados pela ANS é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor. "Ao que consta, a metodologia requisitada pelo médico é a que oferece melhores chances de sucesso", completou Queiroz ao citar o método ABA indicado ao autor da ação.

Segundo o relator, há um bem maior a ser preservado neste caso, que é a vida e a saúde do autor. Ele também afirmou que o julgamento do STJ não tem efeito vinculante: "Não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais".

O advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia, atua na causa em favor do paciente.

Outros casos

Em três casos semelhantes noticiados pela ConJur, desembargadores do TJ-SP também mantiveram liminares contra planos de saúde. O desembargador Galdino Toledo Júnior, da 9ª Câmara de Direito Privado, negou um pedido de plano de saúde para interromper o custeio do tratamento de outra criança autista com o método ABA.

De acordo com o desembargador, o entendimento do STJ no EREsp 1.886.929, além de ainda não ter transitado em julgado, não altera, a princípio, a análise da questão em sede de urgência, "uma vez que foi prevista, em situações excepcionais, a possibilidade de discussão judicial acerca da cobertura de procedimentos não arrolados".

O desembargador José Carlos Ferreira Alves, da 2ª Câmara de Direito Privado, é relator de duas ações movidas pelo mesmo plano de saúde. Ele entendeu que ambos os casos se enquadram na situação excepcional prevista pelo próprio STJ no julgamento do EREsp 1.886.929, o que mantém a obrigação da operadora de custear os procedimentos.

Conforme a decisão do STJ, se não houver na lista da ANS qualquer substituto terapêutico, o Judiciário pode impor a cobertura recomendada pelo médico, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada à luz da Medicina de evidência e que não tenha sido expressamente recusado pela ANS anteriormente. Foi esse o entendimento aplicado por Alves.

Clique aqui para ler o acórdão2069959-58.2022.8.26.0000

(Por Tábata Viapiana /Fonte: Conjur)