Plano terá que custear cobertura odontológica mesmo sem previsão contratual

Plano terá que custear cobertura odontológica mesmo sem previsão contratual

A 2ª Câmara Cível do TJRN manteve a obrigação de um plano de saúde em arcar com o custeio integral de tratamentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais de uma usuária dos serviços, mas reduziu o valor indenizatório gerado pela negativa da cobertura pela operadora.

O valor havia sido arbitrado em R$ 10 mil, mas foi reduzido para R$ 5 mil por danos morais.

Conforme o órgão julgador, o ato da empresa é abusivo, já que os procedimentos prescritos são necessários para o restabelecimento da saúde da autora e estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, mesmo que o contrato não preveja explicitamente cobertura odontológica.

“A negativa de cobertura configura ato ilícito, passível de reparação por danos materiais e morais, sendo que a fixação do valor de R$ 10 mil para os danos morais não se revela proporcional à gravidade da conduta do réu, razão pela qual este valor é reduzido”, esclarece a relatora, desembargadora Berenice Capuxu.

Conforme o julgamento, ao se eximir da responsabilidade de custear tais tratamentos, a Unimed incorreu em violação das normas de proteção ao consumidor, que garantem a cobertura dos tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

Segundo os autos, o custeio é para procedimentos de ‘sinusectomia maxilar’, osteotomia segmentar da maxila, osteotomias alvéolo-palatinas e enxerto ósseo, necessários para o restabelecimento da saúde da autora, incluindo todos os materiais exigidos para sua execução, conforme a prescrição do profissional responsável pelo tratamento, com observância dos quantitativos especificados no laudo pericial.

TJ-RN