Plano de Saúde pode negar atendimento emergencial?

Plano de Saúde pode negar atendimento emergencial?

A relação entre consumidores e planos de saúde é frequentemente marcada por conflitos, especialmente quando se trata de negativa de cobertura em situações de emergência.

Este artigo visa esclarecer os aspectos jurídicos relacionados à carência nos planos de saúde e a ilegalidade da negativa de atendimento emergencial, com base na legislação brasileira vigente.

O qué carência?

Carência é o período, contado a partir da data de contratação do plano de saúde, durante o qual o beneficiário não tem direito a determinadas coberturas. 

Esse período é estabelecido para que as operadoras possam se resguardar contra a utilização imediata dos serviços, o que poderia comprometer a sustentabilidade financeira do sistema.

Situações e Prazos de Carência

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, regulamenta os prazos máximos de carência que podem ser exigidos pelas operadoras. Os principais prazos são:

1. 24 horas para casos de urgência e emergência;

2. 300 dias para partos a termo;

3. 180 dias para os demais procedimentos.

Esses prazos são aplicáveis a todos os planos de saúde, sejam eles individuais, familiares ou coletivos, e devem ser claramente informados ao consumidor no momento da contratação.

Atendimento de Urgência e Emergência

A legislação brasileira diferencia situações de urgência e emergência. De acordo com a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), são consideradas:

- Urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

- Emergência: situações que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizadas em declaração do médico assistente.

Ilegalidade da Negativa de Atendimento Emergencial

A negativa de atendimento emergencial por parte dos planos de saúde é considerada ilegal, mesmo que o beneficiário esteja em período de carência. A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", estabelece que, em casos de urgência e emergência, a cobertura deve ser garantida após 24 horas da contratação do plano.

Além disso, a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS reforça essa obrigatoriedade, determinando que as operadoras de planos de saúde devem garantir o atendimento em situações de urgência e emergência, independentemente do cumprimento do período de carência, até a estabilização do quadro clínico do paciente.

Consequências Jurídicas da Negativa Indevida

A negativa de cobertura em situações de urgência e emergência pode acarretar diversas consequências jurídicas para as operadoras de planos de saúde. Entre elas, destacam-se:

1. Ação Judicial: O beneficiário pode ingressar com ação judicial para obter a cobertura negada, além de pleitear indenização por danos morais e materiais.

2. Multas Administrativas: A ANS pode aplicar multas às operadoras que descumprirem a legislação, conforme previsto na Resolução Normativa nº 124/2006.

3. Responsabilidade Civil: As operadoras podem ser responsabilizadas civilmente pelos danos causados ao beneficiário em decorrência da negativa de atendimento.

Conclusão

A negativa de atendimento emergencial por parte dos planos de saúde, mesmo durante o período de carência, é uma prática ilegal e contrária à legislação brasileira.

Os consumidores têm o direito de receber atendimento em situações de urgência e emergência, e as operadoras devem garantir essa cobertura, sob pena de sanções administrativas e judiciais.

É fundamental que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e busquem a devida proteção jurídica em caso de negativa indevida.