Plano de saúde não pode restringir tratamento de home care prescrito por médico

Os desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível do TJRN mantiveram, em parte, a condenação imposta à empresa HapVida Assistência Médica, a qual terá que pagar indenizações a uma usuária do plano a título de danos materiais e morais. A consumidora também teve concedido o direito de receber tratamento “Home Care”, conforme as prescrições médicas. A sentença inicial determinou o pagamento de R$ 30 mil por danos morais e de R$ 11 mil por danos materiais pela recusa no fornecimento imediato do serviço. No entanto, o órgão julgador reduziu o gasto material sofrido para dez mil reais.

Segundo os autos, existe a prescrição médica indicativa de necessidade de prestação do serviço médico, uma vez que a usuária sofria sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (CID-I69.4).

Dentre os argumentos, o Plano de Saúde alegou que o quadro clínico apresentado pela usuária – cliente há mais de 20 anos – não se enquadraria nos critérios de elegibilidade para internação em regime domiciliar constante na tabela da Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID) e diz que a Lei que regula o setor não obriga as Operadoras de Planos de Assistência à Saúde a ofertarem aos seus usuários o Serviço de Atenção Domiciliar (Home Care).

Para a decisão, contudo, os desembargadores destacaram que, ao caso, se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor e, tratando-se de responsabilidade objetiva nos termos do artigo 14 do CDC, o fornecedor de serviços só não será responsabilizado caso comprove, nos termos do parágrafo 3º, incisos I e II, que, tendo prestado o serviço, o defeito não existe ou seja culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

O julgamento da Apelação Cível também ressaltou a própria jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual já definiu que o serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e que, desta forma, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor.

(Apelação Cível nº 0804501-27.2016.8.20.5124)

(Fonte: TJ-RN)

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