Plano de saúde deve indenizar paciente após negar reembolso integral de despesas

A 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) manteve a sentença da Comarca de Caxambu, no Sul do Estado, e condenou uma empresa de plano de saúde a indenizar um paciente em R$ 10 mil, por danos morais, e R$ 32.564,72, por danos materiais, após recusar o reembolso de despesas médico-hospitalares.

Conforme o processo, o paciente teria sofrido um acidente doméstico, sendo internado em diversos hospitais e submetido a procedimentos cirúrgicos. Após a conclusão do tratamento médico, ele solicitou o reembolso das despesas ao plano de saúde, sendo concedido de forma parcial. Diante disso, decidiu ajuizar a ação pleiteando o pagamento integral dos gastos médicos.

A empresa, no entanto, argumentou que o paciente teria ultrapassado o prazo anual para ajuizar a ação e que era necessária a “observância dos limites contratuais de reembolso de despesas médicas hospitalares”. O plano de saúde sustentou, ainda, que o reembolso deve observar as coberturas e metodologias de cálculo previstas no contrato.

Em discordância à decisão de 1ª Instância, a empresa recorreu à 2ª Instância, solicitando a redução do valor da indenização e a reforma da sentença, “de modo a reconhecer a prescrição e, subsidiariamente, julgar improcedentes os pedidos iniciais”.

O relator no TJMG, desembargador Marco Aurélio Ferrara Marcolino, negou provimento ao recurso. “Considerando que a parte autora comprovou a necessidade de utilizar serviços médicos e hospitalares fora da rede credenciada do plano, bem como o dispêndio de valores que não foram completamente reembolsados, não há alternativa senão manter a sentença nesse aspecto”, disse o desembargador em relação aos danos materiais.

O magistrado afirmou que, por se tratar de um idoso com histórico contratual antigo, a situação é “ainda mais sensível”: “O vínculo contratual de longa data sugere uma relação de confiança duradoura entre o consumidor e a empresa de planos de saúde. O cliente idoso, que contribuiu financeiramente e confiou na cobertura oferecida ao longo de décadas, é ainda mais afetado pela recusa de reembolso.”

Diante dos fatos, foi mantida decisão para indenização em R$ 10 mil por danos morais e R$ 32.564,72 por danos materiais. A desembargadora Maria Luiza Santana Assunção e o desembargador Luiz Carlos Gomes da Mata votaram de acordo com o relator.

(Fonte: TJ-MG)