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5 Dúvidas sobre cobertura de Plano de Saúde




Em tempos de pandemia, surgem muitas dúvidas dos pacientes sobre a cobertura do plano de saúde em casos de cirurgias, exames e tratamentos médicos.


Será que o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o teste do novo corona vírus?


Além desta dúvida, separamos outras 4 dúvidas frequentes que os pacientes tem sobre cobertura do plano de saúde. Confira:


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1) O Plano de Saúde tem a obrigação de cobrir o exame para detecção do Covid-19?

Resposta: Sim, a Resolução Normativa nº 452 incluiu o exame para detecção do novo coronavírus no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, portanto trata-se de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.



2) A Cirurgia bariátrica possui cobertura pelo Plano de Saúde?

Resposta: Depende, para que o Plano de Saúde autorize este tipo de cirurgia é preciso que o paciente comprove através de laudo médico as exigências minimas da Resolução Normativa nº 428 de 2017 da Agência Nacional de Saúde, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para:


  • Pacientes com idade entre 18 e 65 anos;

  • Falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos 2 anos e obesidade mórbida instalada a 5 anos;

  • Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35kg/m² e 39,9 kg/m² 39,2 com doenças associadas que possam ameaçar a vida (diabetes, doenças cardíacas, apneia do sono, hipertensão artéria, entre outras) OU pacientes que apresentem IMC igual ou maior que 40 kg/m², independente de comorbidades;

  • A obrigatoriedade não vale para pacientes psiquiátricos descompensados, ou que tenham demências graves ou moderadas, tampouco para pacientes que fazem utilização de álcool ou drogas ilícitas.


3) Plano de saúde cobre o DIU?


Resposta: De acordo com a lei n° 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos de planejamento familiar, sendo que o DIU, com o dispositivo, se encaixa nessa categoria. São obrigatórios os seguintes procedimentos:

  • Laqueadura;

  • Vasectomia;

  • DIU hormonal (como por exemplo o Mirena);

  • DIU não hormonal (como por exemplo o de cobre).


4) Os Planos de Saúde podem negar cobertura de próteses, órteses e stents?


Resposta: Em que pese muitos Planos de Saúde negarem a cobertura a próteses, órteses e stents sob a alegação de consta no contrato expressa previsão de exclusão de cobertura, o posicionamento recente dos Tribunais tem entendido mesmo nos casos em que o contrato prevê expressamente a exclusão de cobertura destes materiais, tal exclusão é abusiva.


Portanto, havendo indicação médica da necessidade de uso de órteses e próteses no tratamento de doenças cobertas contratualmente, a negativa dos convênios não se justifica e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir a cobertura.



5) O Plano de Saúde pode negar cobertura a tratamentos ou medicamentos contra o Câncer que não estão no Rol da ANS?


Resposta: Não, pois além do câncer ser uma doença de cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, havendo indicação médica, mesmo que o procedimento ou medicamento não conste no Rol da ANS, deverá ser coberto pelos Planos de Saúde.


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Além destas situações, existem outras que podem ser consideradas como práticas abusivas e indevidas, por isso é importante buscar auxílio jurídico junto a um advogado especialista de confiança quando houver negativa de cobertura.


Não esqueça de juntar o máximo de informação que tiver e de solicitar ao Plano de Saúde a formalização da negativa de cobertura por escrito.



🏢 HIROMOTO ADVOCACIA é especializado em Direito Médico, da Saúde e Ações Contra Planos de Saúde.

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