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Em tempos de pandemia, surgem muitas dúvidas dos pacientes sobre a cobertura do plano de saúde em casos de cirurgias, exames e tratamentos médicos.
Será que o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o teste do novo corona vírus?
Além desta dúvida, separamos outras 4 dúvidas frequentes que os pacientes tem sobre cobertura do plano de saúde. Confira:
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1) O Plano de Saúde tem a obrigação de cobrir o exame para detecção do Covid-19?
Resposta: Sim, a Resolução Normativa nº 452 incluiu o exame para detecção do novo coronavírus no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, portanto trata-se de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
2) A Cirurgia bariátrica possui cobertura pelo Plano de Saúde?
Resposta: Depende, para que o Plano de Saúde autorize este tipo de cirurgia é preciso que o paciente comprove através de laudo médico as exigências minimas da Resolução Normativa nº 428 de 2017 da Agência Nacional de Saúde, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para:
Pacientes com idade entre 18 e 65 anos;
Falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos 2 anos e obesidade mórbida instalada a 5 anos;
Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35kg/m² e 39,9 kg/m² 39,2 com doenças associadas que possam ameaçar a vida (diabetes, doenças cardíacas, apneia do sono, hipertensão artéria, entre outras) OU pacientes que apresentem IMC igual ou maior que 40 kg/m², independente de comorbidades;
A obrigatoriedade não vale para pacientes psiquiátricos descompensados, ou que tenham demências graves ou moderadas, tampouco para pacientes que fazem utilização de álcool ou drogas ilícitas.
3) Plano de saúde cobre o DIU?
Resposta: De acordo com a lei n° 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos de planejamento familiar, sendo que o DIU, com o dispositivo, se encaixa nessa categoria. São obrigatórios os seguintes procedimentos:
Laqueadura;
Vasectomia;
DIU hormonal (como por exemplo o Mirena);
DIU não hormonal (como por exemplo o de cobre).
4) Os Planos de Saúde podem negar cobertura de próteses, órteses e stents?
Resposta: Em que pese muitos Planos de Saúde negarem a cobertura a próteses, órteses e stents sob a alegação de consta no contrato expressa previsão de exclusão de cobertura, o posicionamento recente dos Tribunais tem entendido mesmo nos casos em que o contrato prevê expressamente a exclusão de cobertura destes materiais, tal exclusão é abusiva.
Portanto, havendo indicação médica da necessidade de uso de órteses e próteses no tratamento de doenças cobertas contratualmente, a negativa dos convênios não se justifica e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir a cobertura.
5) O Plano de Saúde pode negar cobertura a tratamentos ou medicamentos contra o Câncer que não estão no Rol da ANS?
Resposta: Não, pois além do câncer ser uma doença de cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, havendo indicação médica, mesmo que o procedimento ou medicamento não conste no Rol da ANS, deverá ser coberto pelos Planos de Saúde.
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Além destas situações, existem outras que podem ser consideradas como práticas abusivas e indevidas, por isso é importante buscar auxílio jurídico junto a um advogado especialista de confiança quando houver negativa de cobertura.
Não esqueça de juntar o máximo de informação que tiver e de solicitar ao Plano de Saúde a formalização da negativa de cobertura por escrito.
🏢 HIROMOTO ADVOCACIA é especializado em Direito Médico, da Saúde e Ações Contra Planos de Saúde.
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